上一讲，我们沿途画了张“坐标图”，把“寒热”这纵轴和“内外”这横轴给架起来了。有了这图，看病就像有了所在感，不会再以火去蛾。今天我们得往这坐标图里，加进最要道的一层——“虚实”。

如若说“寒热”是看首肯，“内外”是看地形，那么“虚实”即是看敌我两边力量的对比。这是决定我们颐养是“主动出击”仍是“固守待援”，是“大刀阔斧”仍是“润物无声”的根底依据。没辨清虚实，扫数颐养都可能酿成蛮干。

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仍是从两个“治坏了”的申饬提及，这比任何表面都谨记牢。

第一个申饬：“虚火”当“实火”清，越清越干。

门诊常见更年期的女患者，潮热、心烦、口干、失眠，一看舌头，红红的。这不即是“火”吗？有的大夫急于清热，用了不少寒凉药。后果呢？火好像下去极少，但东谈主更乏了，口干更甚，以致开动便溏。这就坏了。这其实是典型的“阴虚火旺”，内容是“虚”。阴液这个“水”少了，显得“火”相对亢盛。你再用寒凉去泼火，反而更伤阳气，极少“水”也化不出来了。正确的念念路是“壮水之主，以制阳光”，用六味地黄丸、知柏地黄丸这类滋阴降火的方子，把“水”补上来，虚火自平。这里，错把“虚热”当“实热”，即是虚实不辨。

第二个申饬：“真的假虚”当纯虚来补，越补越堵。

有的病东谈主，乏力、气短、不肯饮食，看着一片“虚”象。如若贸然用上大剂黄芪、党参、熟地去补益，病东谈主很可能反而腹胀满闷，愈加不想吃饭。为何？因为他的乏力纳差，可能根底原因是“湿浊困脾”或“气滞食积”，这是“实邪”导致的假虚象。脾胃被邪气困住了，功能进展不出来，看起来像虚。这时候该作念的是“通”和“化”，比如用平胃散燥湿运脾，或用保和丸消食导滞。邪气一去，脾胃功能收复，力气、食欲当然来了。这里，被“假虚”的表象劝诱，忽略了“真的”的内容，亦然虚实不辨。

看到没？虚实这关过不去，寒热内外辨得再准，方子也可能开反了，力谈使错了。

那么，虚实到底如何辨？我顾忌了几个临床中最“接地气”的抓手：

第一，问病程与反映：新病多实，久病多虚；拒按为实，喜按为虚。

这是个概况率的规章。一个伤风三天，声息洪亮、痰黄黏稠的，实证居多。一个咳嗽拖了三年，声低气怯、痰白清稀的，虚证或虚实搀混居多。肚子痛，按下去更痛以致把你手推开的，是实证（比如食积、热结）。按下去惬意，以致心爱用滚水袋捂着的，是虚证（虚寒）。

第二，看舌象与脉象：舌老苔厚为实，舌嫩苔少为虚；脉有劲为实，脉无力为虚。

这短长常客不雅的指征。“舌老”是指舌质年迈坚敛，感情可能深红或紫暗，苔厚腻或黄燥，这都教导邪气盛，是实。“舌嫩”是指舌质浮胖娇嫩，感情淡，苔薄以致无苔，这教导浩气不及，是虚。脉象同理，浮、千里、迟、数不错定内外寒热，但有劲（应指搏击有劲）、无力（应指疲软），是判断虚实的要道。一个数而有劲的脉，是实热；一个数而无力的脉，就可能是虚热了。

第三，最要道的是：集中寒热内外，进行立体组合。

这才是今无邪正的中枢。我们把“虚实”这第三维，加到之前的坐标图里，它就从一个平面，酿成了一个立体的诊疗空间。

我们来摆几个经典组合：

1. 表实寒证与表虚寒证（这是最经典的虚实对比）：

表实寒：风寒邪气盛，浩气也不弱，正邪在体表“打架”打得热烈。是以症状是“恶寒重、发烧无汗、身痛剧烈、脉浮紧”。治法是“辛温解表，发汗祛邪”，代表方麻黄汤，是攻法。

表虚寒（营卫不和）：风邪在表，但卫气（提防力）自己不及。是以症状是“恶风、发烧有汗、脉浮缓”。治法是“融连结卫，扶正解表”，代表方桂枝汤。方中有桂枝散邪，也有芍药、大枣、甘草益阴和营，是补益与发散同用的和法。你看，同是表寒，一实一虚，治法方药天壤之隔。

2. 里实热证与里虚热证：

里实热：阳热邪气在里壅盛。症状是“高热、大汗、大渴、脉洪大（阳明经证）”或“潮热、便秘、腹痛拒按、脉千里实（阳明腑证）”。治法是“清热”或“攻下”，代表方白虎汤、承气汤，是峻猛的攻法、清法。

里虚热（阴虚内热）：阴液亏少，虚火内扰。症状是“午后低热、五心烦热、冷汗、口干但饮水未几、舌红少苔、脉细数”。治法是“滋阴清热”，代表方清骨散、青蒿鳖甲汤。这里王人备不可用大黄、石膏去猛攻猛清，不然阴液更伤，要用生地、知母、鳖甲这些“补水”的药，让火自安。

临床上的硬骨头：虚实搀杂

纯虚纯实还好办，临床上更多的是“虚实搀杂”。比如：

气虚血瘀：既乏力、气短（虚），又局部刺痛、舌有瘀斑（实）。

脾虚湿盛：既食少、便溏、乏力（虚），又脘腹胀满、苔白腻（实）。

阴虚夹湿：既口干舌红（阴虚），又胃脘痞闷、苔腻（湿阻）。

这时候如何办？我的心得是：抓主次，定君臣。

1. 急则治标：如若实邪很急，比如水肿很利害、难堪剧烈，哪怕正虚，也先以祛邪（利水、化瘀）为主，辅以扶正。

2. 缓则治本：如若病情耽搁，正虚是根底矛盾，那就以扶正（益气、养阴）为主，兼以祛邪（化湿、通络）。

3. 攻补兼施：这是最常用的轨范。比如经典的“补中益气汤”，既用黄芪、党参大补秉性（治虚），又用升麻、柴胡升举清阳（废除因清阳下陷导致的“郁”），这即是为“气虚下陷”这个虚实搀杂证量身定作念的。

终末，把三把钥匙串起来——一个完好的辨证念念维链

1. 第一把钥匙（开性质）：寒仍是热？——开拓颐养的大所在（用温药仍是凉药）。

2. 第二把钥匙（开眉目）：表仍是里？——开拓颐养的战场和路线（从表解仍是从里清/温/攻/补）。

3. 第三把钥匙（开力度）：虚仍是实？——开拓颐养的战略和力量（该攻该补，仍是攻补兼施，以及用多鼎力谈）。

这三锁掀开，一个病症的立体画像（寒热、内外、虚实）就了了地呈当前你眼前了。这即是“八纲辨证”中最中枢的“六纲”。在这个坚实的基础上，你再进一步定位到具体是哪个脏腑（如肝热、脾虚）、哪种病理居品（如痰、瘀），就会丝丝入扣，精确无误。

辨证学到这一步，才算真的摸到了中医临床的门槛。它不再是机械的方证对应，而是一种在动态中把执病机、在复杂中厘清主次的活的念念维。

拿着这三把钥匙，你参加中医殿堂就越来越近了。